10 km hommes

Je suis un sportif handisport *
ouinon

J'ai réalisé(e) une performance permettant d'obtenir un dossard préferentiel *
oui, moins de 32'30non

Êtes-vous licencié ? *
FFAautre club ou association non FFAnon licencié(e)

Si je suis licencié FFA, j'indique mon numéro de licence :

Si je suis licencié d'un autre club ou association non FFA, j'indique le nom du club ou de l'association :

Nom *

Prénom *

Sexe *
hommefemme

Date de naissance (minimum 16 ans) *

Courriel *

Adresse postale *

Code postal *

Commune *

Téléphone *

Taille T-Shirt *
XSSMLXL

Téléchargement de la pièce justificative conforme au règlement *

*En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance des informations suivantes : Les données recueillies ne sont utilisées que pour l'inscription à la course Courir la Jules Verne. Elles ne sont transmises à aucun tiers. Le Département s'engage à ce que la collecte et le traitement des données soient conformes à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 ainsi qu'au règlement européen 2016/679. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, modification, suppression et d'un droit d'opposition au traitement de vos données personnelles. Consultez les mentions légales pour en savoir plus : https://www.somme.fr/mentions-legales/

* : Champs obligatoires